事例集計報告(平成31年度)

イベント事例集計報告（平成31・令和元年度）

医療法人久仁会鳴門山上病院　セーフティマネージメント委員会

はじめに

医療法人久仁会では平成9年より医療事故報告制度をとっておりましたが、平成12年には医療事故防止対策規程を作成、リスクマネージメント委員会を正式に発足させ、事例の報告集計および解析により事故の防止に努力しております。
これまで、報告された事故およびヒヤリハット事例は、院内で検討し発生の防止のための資料としてきましたが、平成16年4月の本院医療事故防止対策規程の改訂により、事故およびヒヤリハット事例はその性質によりカテゴリー分類を行ったうえで、その概略あるいは件数等の統計データを公表することにいたしました（規程第１２条（イベントの公表））。また、平成17年4月には、委員会名をリスクマネージメント委員会から、セーフティマネージメント委員会へ改称すると同時に、いわゆるヒヤリハットおよび医療事故をイベントと総称し、すべてのイベントをその重大度に従ってクラス分類する方式を採用しました（規程第２条）。これにより、平成17年4月（平成17年度）以降のすべてのイベントはその性質および結果の重大度にしたがって以下に示すカテゴリーおよびクラスで分類され、カテゴリー分類に従って毎年公表してきましたが、他施設データとの比較を容易にするため、平成30年4月1日（平成30年度）から、国立大学付属病院医療安全協議会のレベル分類へ移行しました（規約改訂）。
（医療事故・イベントの分類）
第３条　医療法人久仁における医療事故（イベント）はレベル０－５に分類され、その定義は以下のようである。

 

（イベントの公表）
第１３条 医療事故（イベント）は、カテゴリー（Category）１～５に分類され、以下の基準および方法で公表しなければならない。

カテゴリー１：	明らかに誤った医療行為や管理上の問題により、被害者が死亡もしくは被害者に重大な障害が残ったもしくは残る可能性が高い場合。
カテゴリー２：	明らかに誤った医療行為や管理上の問題により、何らかの治療を要したが、重大な障害を残さず回復が得られたか得られる見込みの場合。
カテゴリー３：	明らかに誤った行為は認められないが、予期しない形で関係者が死亡もしくは関係者に重大な障害が残ったもしくは残る可能性が高い場合。
カテゴリー４：	公表により再発防止等、社会的意義が大きいと考えられる場合。
カテゴリー５：	１～４に相当しないその他の事例。

上記１、２に相当することが確認された場合には、カテゴリー１の場合にはご本人もしくはご家族の同意の上で所轄官庁、医師会へ報告、公表に関する相談を行い、カテゴリー２の場合は個別に検討し、治療経過をみながら必要に応じて所轄官庁、医師会へ報告、 HPへ公表する。３および４の場合はHPにて適切な概略を公表する。
　また、上記１に相当する事故で関係者が死亡した場合には当該部署の管理者は所轄警察および保健所へ速やかに届け出なければならない。上記３に相当する事故でも、関係者が死亡した場合には状況により所轄警察および保健所へ届出を行わなければならない。
（久仁会医療事故防止対策規程より抜粋）

イベントの集計期間　平成31年4月1日～令和2年3月31日

平成31・令和1年度には、規程第１２条に規定し詳細を公表するカテゴリー２および３に相当するイベントはなく、カテゴリー４が１件ありました。詳細は以下のとおりです。

また、イベント報告の分析により、以下の2件の改善を行いました。

なお、同時に電子カルテ患者基本情報にもローマ字氏名欄を新たに設定し、現在診療中の患者さん全てに適用、入力した。