事例集計報告（平成18年度）

平成18年度医療事故・ヒヤリハット事例報告

イベント事例集計報告（平成１８年度）

医療法人久仁会鳴門山上病院　セーフティマネージメント委員会

はじめに

　医療法人久仁会では平成９年より医療事故報告制度をとっておりましたが、平成１２年には医療事故防止対策規程を作成、リスクマネージメント委員会を正式に発足させ、事例の報告集計および解析により事故の防止に努力しております。

　これまで、報告された事故およびヒヤリハット事例は、院内で検討し発生の防止のための資料としてきましたが、平成１６年４月の本院医療事故防止対策規程の改訂により、事故およびヒヤリハット事例はその性質によりカテゴリー分類を行ったうえで、その概略あるいは件数等の統計データを公表することにいたしました（規程第１２条（イベントの公表））。また、平成17年4月には、委員会名をリスクマネージメント委員会から、セーフティマネージメント委員会へ改称すると同時に、いわゆるヒヤリハットおよび医療事故をイベントと総称し、すべてのイベントをその重大度に従ってクラス分類する方式を採用しました（規程第２条）。これにより、平成１７年４月（平成１７年度）以降のすべてのイベントはその性質および結果の重大度にしたがって以下に示すカテゴリーおよびクラスで分類され、カテゴリー分類に従って公表いたします。

（イベントの分類）

医療法人久仁における医療事故（イベント）は、
クラス（Class）１－５に分類され、その定義は以下のようである。

クラス　１　：当事者が死亡した場合。

クラス　２　：事象が起こり治療を必要とし、重大な後遺症を残す可能性が高いか残した場合。

クラス　３　：事象が起こり治療を必要としたが、結果として重大な後遺症を残す可能性が低いか残さずに回復した場合。　

クラス　４　：事象が起こってしまったが、実害が無かった場合。

クラス　５　：当該事象が起こる前の状態で発見され、被害が回避された場合

（イベントの公表）

第１２条 医療事故（イベント）は、カテゴリー（Category）１～５に分類され、以下の基準および方法で公表しなければならない。

カテゴリー１：明らかに誤った医療行為や管理上の問題により、被害者が死亡もしくは被害者に重大な障害が残ったもしくは残る可能性が高い場合。

カテゴリー２：明らかに誤った医療行為や管理上の問題により、何らかの治療を要したが、重大な障害を残さず回復が得られたか得られる見込みの場合。

カテゴリー３：明らかに誤った行為は認められないが、予期しない形で関係者が死亡もしくは関係者に重大な障害が残ったもしくは残る可能性が高い場合。

カテゴリー４：公表により再発防止等、社会的意義が大きいと考えられる場合。

カテゴリー５：１～４に相当しないその他の事例。

上記１、２に相当することが確認された場合には、カテゴリー１の場合にはご本人もしくはご家族の同意の上で所轄官庁、医師会へ報告、公表に関する相談を行い、カテゴリー２の場合は個別に検討し、治療経過をみながら必要に応じて所轄官庁、医師会へ報告、HPへ公表する。３および４の場合はHPにて適切な概略を公表する。

　また、上記１に相当する事故で関係者が死亡した場合には当該部署の管理者は所轄警察および保健所へ速やかに届け出なければならない。上記３に相当する事故でも、関係者が死亡した場合には状況により所轄警察および保健所へ届出を行わなければならない。

（久仁会医療事故防止対策規程より抜粋）

以下には、平成１８年４月１日から平成１９年３月３１日まで（平成１８年度）の集計資料を掲示・公表いたします。

イベントの集計　　　　　　　　　　　　期間平成18年4月1日～平成19年3月31日

規程第１２条にしたがい、カテゴリー２の４件について、その概略と対応について以下のように公表します。